医療現場で起こる失敗、航空機事故で起こる大惨事などなど。

数多く起こる現場での失敗の数々。どんな仕事でも万事すべてがうまくといことはありえないかもしれません。

しかし起こった失敗をどう生かすのかは、個人そして組織がどのような状態かによります。

今回の経営のヒントは「2016/12/23 失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織 (著)マシュー・サイド (翻訳)有枝 春 」です。本書を読み解き失敗から学んでいきましょう~\(゜ロ\)(/ロ゜)/

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ありえない失敗

人はだれでも失敗を認めるのは難しい。やっぱり現実を直視するのは嫌ですよね。

何かミスを犯して自尊心や職業意識が脅かされると、我々はつい頑なになる。(本書よりP23)

長年経験を積んだ職業でも、考えれないミスや失敗は起こるというのは事実だ。

ミスや失敗が見つかった時に、調査する仕組みがあれば一番いいのだが。

航空機事故が起こった時には、国の調査機関や強力な権利をもった組織が何が原因かしっかり調べます。大事故があれば一瞬にして数百人の命が奪われます。それだけしっかり調べれば大きな成果があがり、失敗は航空機の製造技術、パイロットの運転へとフィードバックされます。

逆に医療による事故においては、

医療業界はこれまで、事故が起こった経緯について日常的なデータ収集をしてこなかったのである。(本書よりP31)

航空業界と医療業界とは、そもそも業界自体が違います。ただ事故により人の命が直結する現場でのミスは何が原因か、事故調査を行い効率よく皆で学習することがとても重要なんですね( ;´Д`)

失敗から学ぶことは最も「費用対効果」がよい(本書よりP50)
何か失敗したときに、「この失敗を調査するために時間を費やす価値はあるだろうか?」と疑問を持つのは間違いだ。時間を費やさなかったせいで失うものは大きい。失敗を見過ごせば、学習も更新もできないのだから。(本書よりP50)

ミスが起きることを推奨しているのではなく、起こったことに関してどうしても隠したり、また、当事者意識がもてないことがとても危険なことです。

医療業界の大きな問題は、失敗から学ぶシステムが整っていなことに加え、たとえミスが発覚しても、学びが業界全体で共有されていないことにある。(本書よりP78)

失敗の学びを生かさないといけません(´;ω;`)ウゥゥ

トヨタからの学び

トヨタから学んだ病院がアメリカ・シアトルにあります。

トヨタでは生産ラインに異変が起こるとラインを止め、問題点を分析する仕組みがあります。いわゆる「トヨタ生産方式」です。

現場には、管理者が駆けつけ、作業員を助ける。問題点はその後詳しく分析され、そこから教訓が引き出され、再発防止策がとられる。(本書よりP71)

大事なことはミスが起こった時に組織としてどのように対応するか、ですね\(◎o◎)/!

バージニア・メイソン病院では、患者の害になるミスが発見されたすぐに報告できるよう整備を整えたが報告は数件しかなかったと。組織文化が壁になる。

その後、メイソン病院で大きな医療ミスが起こったが、改革の旗手となるカプランCEOは隠すことなく失敗から逃げることなく、全面的な謝罪文を公式に発表したと。

経営者の言動と行動の一致により、その後ミスの報告は増えてメイソン病院の評判はとてもよくなりました。

失敗をどのように共有できるか、「仕組み作り」がとても大事です。そのための組織・チーム内での心理的安全性はとても重要視されます。

あとがき

科学とは、再現可能性があるということ。

科学は常に「仮説」である。(本書よりP61)
だからこそ、科学は失敗から学ぶ学問だと言えるのであり、その賢明な行動によって進歩がもたらされるのである。(本書よりP61)

振り返りこそが最強だ\(◎o◎)/!